BØRNEGALAXEN VALBY

* skal udfyldes

Barnets navn:*

Barnets fødselsdato: *

Barnets køn: *
PigeDreng
Ønsket startdato: *

Moderens navn: *

Faderens navn: *

Adresse: *

Postnr. og by: *

Telefon nr.: *

E-mail: *

Specielle forhold vedrørende barnet:
Sygdomme: ----------------------------------------- Feberkramper: ----------------------------------------- Allergi/overfølsomhed: ----------------------------------------- Kost-hensyn:
Må barnet blive kørt til sygehuset i akut tilfælde:
JaNej
Har familien børne-ulykkeforsikring:
JaNej
Andre personer der må hente barnet:
Person 1:

Tilknytning til barnet:

Adresse:

Postnr. og by:

Telefon nr.:

Person 2:

Tilknytning til barnet:

Adresse:

Postnr. og by:

Telefon nr.:

Kontrol spørgsmål: * 4+5=?